Een begroting wordt opnieuw overschreden. Een KPI blijft onder de norm. Een tijdelijke uitzondering wordt voor de derde keer verlengd. Iedere keer is er een verklaring. De gevolgen blijven beperkt en de organisatie draait gewoon door.
Na verloop van tijd verandert er iets. Wat aanvankelijk als afwijking werd gezien, wordt steeds minder bijzonder. De uitzondering krijgt geen aparte aandacht meer. De overschrijding wordt meegenomen in de volgende rapportage. De norm blijft formeel bestaan, maar in de praktijk is er een nieuwe norm ontstaan.
Daarvoor bestaat een interessant begrip: normalization of deviance.
Van afwijking naar normaal
Het begrip is vooral bekend geworden door het onderzoek van de Amerikaanse socioloog Diane Vaughan naar de ramp met de spaceshuttle Challenger.
Op 28 januari 1986 viel Challenger 73 seconden na de lancering uiteen. Alle zeven bemanningsleden kwamen om het leven. De directe technische oorzaak lag bij de afdichtringen, de zogenoemde O-rings, in een van de vastebrandstofraketten.
Over die O-rings waren al vóór de fatale vlucht problemen bekend.
Het interessante aan Vaughans onderzoek is echter dat zij niet concludeerde dat NASA simpelweg wist dat het onverantwoord was en toch besloot te lanceren. Toen zij jaren later de besluitvorming onderzocht, kwam ze tot een ingewikkelder beeld.
Afwijkingen aan de O-rings waren bij eerdere vluchten al voorgekomen. Die hadden echter niet tot een ramp geleid. Problemen werden onderzocht, technische aanpassingen werden gedaan en de volgende vlucht verliep vervolgens weer goed.
Langzaam verschoof daardoor de perceptie van het risico. Een afwijking die aanvankelijk reden tot zorg was, werd na meerdere succesvolle vluchten steeds meer beschouwd als iets waarmee kennelijk veilig kon worden gewerkt.
Dat proces noemde Vaughan normalization of deviance: afwijkingen van wat oorspronkelijk als normaal of acceptabel gold, worden door herhaling steeds gewoner. Niet omdat iemand op een dag besluit dat veiligheid niet meer belangrijk is. Juist omdat het telkens goed gaat.
Het probleem van succes
Dat maakt het verschijnsel interessant. Normaal gesproken zien we een goede afloop als bewijs dat een werkwijze blijkbaar functioneert. Vaak is dat ook terecht. Maar soms kan een goede afloop iets anders betekenen: we hebben een risico genomen en dit keer heeft dat geen ernstige gevolgen gehad. Dat onderscheid is achteraf niet altijd gemakkelijk te zien.
Wanneer een afwijking zich tien keer voordoet zonder grote problemen, ontstaat gemakkelijk de conclusie dat de oorspronkelijke norm misschien te streng was of het risico in de praktijk wel meevalt. De elfde keer wordt de afwijking daardoor minder kritisch bekeken.Daar zit de valkuil. Het uitblijven van problemen is niet automatisch bewijs dat een afwijking veilig is.Soms betekent het alleen dat het risico zich nog niet heeft gemanifesteerd.
Columbia liet een vergelijkbaar patroon zien
Het verhaal kreeg extra betekenis toen NASA in 2003 opnieuw een spaceshuttle verloor. Tijdens de lancering van Columbia kwam een stuk isolatieschuim van de externe brandstoftank los en raakte de linkervleugel. Bij de terugkeer in de dampkring leidde de ontstane schade ertoe dat Columbia uiteenviel. Ook daarbij kwamen alle zeven bemanningsleden om het leven.
Het verlies van isolatieschuim tijdens lanceringen was niet nieuw. Bij eerdere vluchten waren ook stukken schuim losgekomen en hadden ze de shuttle geraakt zonder dat dit tot verlies van een toestel had geleid. Daardoor was ook dit verschijnsel in de loop van de tijd steeds meer als een beheersbaar probleem behandeld.
De onafhankelijke onderzoekscommissie naar Columbia keek daarom niet alleen naar de technische oorzaak. De commissie concludeerde dat ook de geschiedenis, cultuur en managementpraktijken binnen het shuttleprogramma een belangrijke rol hadden gespeeld. Volgens de onderzoekscommissie waren de managementpraktijken rond het programma net zo goed onderdeel van de oorzaak als het stuk schuim dat de vleugel raakte.
NASA gebruikt normalization of deviance inmiddels zelf als een van de lessen uit de Columbia-ramp.
Gelukkig zijn de meeste organisaties geen NASA
De voorbeelden van Challenger en Columbia zijn extreem. In de meeste organisaties gaat een afwijkende KPI of begrotingsoverschrijding vanzelfsprekend niet over leven en dood. Maar het onderliggende mechanisme is ook buiten veiligheidskritische organisaties herkenbaar.
Stel dat een organisatie een financiële norm heeft afgesproken. Het eerste jaar wordt die norm niet gehaald. Daar wordt uitgebreid over gesproken en er komt een herstelplan. Het tweede jaar wordt de norm opnieuw niet gehaald, maar iets minder sterk. De organisatie functioneert verder goed, dus de urgentie neemt af. Het derde jaar wordt in de begroting al rekening gehouden met ongeveer dezelfde afwijking.
Formeel bestaat de oorspronkelijke norm misschien nog steeds. Feitelijk is de afwijking inmiddels de nieuwe werkelijkheid geworden. Dat hoeft niet eens verkeerd te zijn. Misschien bleek de oorspronkelijke norm inderdaad onrealistisch en is aanpassing verstandig.
Maar dan zou dat een bewuste bestuurlijke keuze moeten zijn. Dat is iets anders dan een norm die ongemerkt verdwijnt omdat niemand hem na verloop van tijd nog serieus ter discussie stelt.
Tijdelijke uitzonderingen hebben de neiging permanent te worden
Hetzelfde kan gebeuren met tijdelijke maatregelen.Een organisatie wijkt vanwege personeelstekort tijdelijk af van een gewenste bezetting. Dat is onder de omstandigheden misschien volledig verdedigbaar.
Een halfjaar later bestaat dezelfde situatie nog. Na een jaar wordt er nauwelijks meer over gesproken omdat de organisatie inmiddels heeft geleerd ermee te werken. Opnieuw hoeft dat niet automatisch een probleem te zijn. De bestuurlijke vraag is vooral of periodiek opnieuw wordt vastgesteld dat de afwijking nog steeds verantwoord is.
Want er is een belangrijk verschil tussen: “Wij accepteren deze afwijking opnieuw na een bewuste afweging.” en “Zo doen we het inmiddels nu eenmaal.” Die twee kunnen er in een dashboard precies hetzelfde uitzien. Bestuurlijk zijn ze fundamenteel verschillend.
Kijk niet alleen naar incidenten, maar ook naar patronen
Voor bestuurders en toezichthouders ligt daar volgens mij een bruikbare les. Veel informatievoorziening is gericht op actuele afwijkingen. Een KPI staat op rood, een budget wordt overschreden of een project loopt achter. Daar wordt vervolgens een verklaring bij gegeven. Maar één rode KPI vertelt niet altijd het belangrijkste verhaal. Interessanter kan zijn om te kijken naar het patroon over langere tijd.
Hoe vaak hebben we deze afwijking inmiddels gezien? Welke verklaringen hebben we de afgelopen jaren geaccepteerd? Is de oorspronkelijke norm nog steeds onze norm? En misschien nog belangrijker: zouden we deze situatie vandaag accepteren als we haar voor het eerst zagen? Als het antwoord nee is, maar de organisatie heeft de situatie ondertussen wel geaccepteerd, is het de moeite waard om te onderzoeken hoe dat gekomen is.
Een verklaring is nog geen oplossing
Ook bestuurlijke rapportages kunnen onbedoeld bijdragen aan gewenning. Bij iedere afwijking staat netjes een toelichting. Personeelstekort. Hogere kosten. Een veranderende markt. Problemen bij een leverancier. Nieuwe regelgeving.
Allemaal kunnen het volledig terechte verklaringen zijn. Maar wanneer dezelfde verklaring ieder kwartaal terugkomt, verandert de betekenis. Dan is het niet langer alleen een verklaring voor een incidentele afwijking. Dan zegt het waarschijnlijk iets over een structurele situatie.
Dat vraagt een ander gesprek. Niet opnieuw: waarom hebben we deze maand onze doelstelling niet gehaald? Maar bijvoorbeeld: Is onze doelstelling nog realistisch? Moeten we structureel iets veranderen? Welk risico accepteren we hier inmiddels eigenlijk? En: hebben we ooit expliciet besloten dat we dit risico willen accepteren?
Ook goed nieuws verdient soms een kritische blik
Misschien is dat wel het meest ongemakkelijke inzicht uit normalization of deviance.
Als een risicovolle situatie niet tot problemen leidt, ontstaat al snel geruststelling. Maar soms is juist dat het moment waarop alertheid nodig blijft. Niet ieder risico dat goed afloopt, was achteraf een verantwoord risico. En niet iedere afwijking die jarenlang zonder grote gevolgen blijft bestaan, is daardoor automatisch acceptabel geworden.
Daarom vind ik dit begrip ook relevant voor bestuur en toezicht. Niet als reden om van iedere afwijking een probleem te maken. Organisaties moeten kunnen aanpassen, experimenteren en soms bewust van normen afwijken. Wel is het verstandig om regelmatig terug te gaan naar de oorspronkelijke vraag: welke afwijkingen accepteren we inmiddels als normaal, terwijl we die een jaar geleden nog onacceptabel zouden hebben gevonden?
En als het antwoord daarop iets oplevert, volgt misschien nog een belangrijkere vraag: hebben we bewust besloten dat onze norm veranderd is, of is dat ons gewoon overkomen?
Meer lezen? https://magazine.columbia.edu/article/challenger-disaster-normalization-deviance
